3、疾病与硒代谢

　　硒主要在小肠吸收，人体对硒的吸收率为50%～100%，硒的吸收率因其存在的结构形式不同而有差异。如硒蛋氨酸较无机形式的硒更易吸收。经肠道吸收进入体内的硒，代谢后大部分经尿排出。由此可见，一旦肠道功能遭受原发或继发性损伤，就会影响硒的吸收，从而有发生硒缺乏的可能。
　　3.1　短肠综合征(short bowel syndrome,SBS)　由于广泛的小肠切除，仅由肠道喂养并不能维持机体正常代谢的需要，需长期肠外营养才能维持生命；另一方面，由于残存肠道功能及蠕动节律失常，以及残存肠道吸收功能明显下降，硒在肠道的吸收受到明显影响。如不注意适当的补充，就极易导致硒缺乏。Rannem等利用［79Se］Selenite研究短肠综合征病人在接受家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)时硒的代谢，发现经肠内补硒时，SBS病人硒的吸收率较正常人显著下降(＜0.01)。当经肠外补硒时，病人粪便硒损失较正常人显著增加，而尿中排出较正常人降低，可见SBS病人对外源性硒吸收降低的同时，内源性硒损失也增加，但往往补充硒后就可纠正。
　　3.2　严重创伤　在严重创伤或大面积烧伤时，机体对微量元素的需求量显著增加；同时应激状态下硒由血液向组织中分布，或因肝、肾功能的损害造成对硒的代谢异常等。此外，低蛋白血症使硒与蛋白质结合减少，也可使硒的吸收率下降。有学者认为，其中细胞因子的作用是严重创伤、感染、多器官功能不全的综合征病人血清微量元素发生变化的原因之一。有人观察到：输注细胞因子数小时后，血清铁、锌、硒明显下降。其机制可能是：IL-1引起微量元素结合蛋白由细胞内向细胞外释放，导致微量元素向血管外间隙转移，故血清微量元素浓度下降。另外，在机体恢复期、创伤后期，由于合成代谢增加，对硒的需要也应相应增加，此时更应注意硒的补充。有研究发现如此时硒补充量超过正常2倍，可加速伤口的愈合。
　　3.3　肿瘤　在硒与恶性肿瘤关系中，有些研究认为，血清硒与病人的营养状况相关，因为癌肿病人的摄入、吸收、利用障碍，也可导致血清硒的降低。低硒应是肿瘤的结果。硒与肿瘤之间关系的研究报道较多，也比较肯定。
细胞生物学实验表明，亚硒酸钠(Na2SeO3)和丝裂霉素C(MMC)、盐酸阿霉素(ADM)作用于体外培养的QGY-7703人肝癌细胞，Na2SeO3可明显抑制肝癌细胞的生长增殖，减少细胞甲胎蛋白的分泌量。Na2SeO3与MMC或ADM联合应用，对肝癌细胞生长增殖的抑制作用，不论是细胞生长的抑制率，还是肝癌细胞分泌AFP的抑制率，均明显高于各自单独应用的效果，并随着培养时间的延长，抑制率持续增强。Na2SeO3能对抗干扰肿瘤对机体氧化能量的削弱作用，给荷瘤小鼠补充Na2SeO3，能纠正荷瘤小鼠全血及肝组织中硒含量的下降，增加全血及肝组织中谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活力，降低血浆中丙二醛的含量，可对抗四氯化碳引起的肝组织中GSH-Px活力下降。说明微量元素硒与抗癌药物联合应用，在肿瘤治疗中具有推广价值，有益于肿瘤的治疗和预防。
　　动物实验表明，高硒摄入组胰腺癌的发生率低，其血清和胰腺组织中硒浓度以及GSH-Px活性增高。已知氧自由基能通过氧化反应损伤DNA和改变蛋白质及脂肪结构，引起癌前病变和肿瘤的生长，GSH-Px在催化还原型谷胱甘肽成为氧化型谷胱甘肽时，将有害的过氧化物还原为无害的羟基化合物，以这样的方式阻止氧自由基的产生。Zimmermann等的研究表明，低硒病人的粒细胞吞噬能力和免疫应答能力减弱，使肿瘤细胞过氧化反应形成的危险性增加，硒作为抗氧化剂在清除氧自由基方面起了重要作用。有人报道低硒后癌(特别是消化道癌)发生的相对危险度为1.48～5.8。这些都说明低硒有引发恶性肿瘤的可能，如在低硒人群中补充适量的硒，可能对预防肿瘤的发生具有重要意义。另有报道对肿瘤已切除的病人，补充适量的硒可预防肿瘤的复发。
　　3.4　感染性疾病　关于硒与细菌感染的关系，目前研究较少。有少数研究结果表明，细菌感染时，硒可呈不同程度的下降，尤以脓毒症病人最为明显。Srinivas等还观察到病毒感染时硒无变化，并认为根据血中硒和锌的水平可区别是细菌还是病毒感染。目前，已有艾滋病与硒关系的研究结果报道，显示艾滋病病毒感染者血清中硒浓度明显下降，而且硒下降程度与疾病的严重度及预后相关。
　　至于硒如何改变机体的免疫功能，Spallholz等的研究表明，硒缺乏可导致巨噬细胞和中性粒细胞的杀菌能力以及B淋巴细胞产生抗体的能力下降。Ogilvie认为，脓毒症病人血浆中硒的明显下降可能会降低血浆中GSH-Px的活性。因为GSH-Px活性直接与硒水平有关。Hawker等认为，感染等危重病人中血浆硒的明显下降，可能是因硒从血浆中再分布到组织中去，导致体内硒重新分布的结果。并在应用内毒素后，观察到肺中抗氧化酶(包括GSH-Px)的增加，说明在这种情况下，可能存在肺对硒的选择性摄取功能，从而导致体循环中硒水平的下降。
　　3.5　肠瘘　肠瘘病人因机体高分解代谢、营养不良、消化液的大量丢失，使各种营养素丢失过多、吸收减少；同时又因病人体内代谢需要增加，又因较长期禁食、摄入不足；以及未能及时补充等，就可造成血液中微量元素明显低于正常。大流量的高位瘘、多个瘘病人微量元素含量下降比小流量的低位瘘、单个瘘更显著，肠外营养补充更困难。此外，随着禁食时间延长，单纯接受PN者血中微量元素的下降，也远较同时接受EN和PN及口服饮食者明显，硒缺乏的严重度也明显增加。此时硒的补充，就不能按照正常需要量补给，往往要数倍于正常需要量，才能满足体内高代谢的需要。由此可见，肠外瘘病人体内各种营养素(含微量元素)变化情况与瘘的类型、禁食时间长短及接受不同营养补充方式密切相关。在治疗过程中，不仅要控制感染，还要尽可能经肠道补充营养。

　　4　硒补充剂量与制剂

　　关于补硒的剂量大小，有学者认为不同疾病补硒的剂量并不一致。Terada观察了1例短肠综合征接受TPN的儿童，由于未给予补硒出现了远端肢体肌肉酸痛的症状，补给硒100 μg/d时，肌肉酸痛虽消失，血浆硒水平也达到正常儿童水平，但红细胞硒尚不能恢复到正常儿童的水平。当补硒量达到120 μg/d时，血浆和红细胞的硒均维持在正常水平。因此认为，儿童短肠综合征病人补硒应达到120 μg/d。Rannem等则认为对成人补硒量至少要100 μg/d。Buchman认为，长期接受PN的病人，肾对硒的平衡状态可能会受到明显损害。他观察了38例病人，发现在PN制剂中加硒40～60 μg/d，21例病人血清硒水平仍低于正常，其中15例尿硒损失增高，但血清或尿硒水平与肾小球滤过率之间无明显相关性。因此，这种病人可能需要补充更大剂量的硒。还有研究认为，其治疗剂量可达到240～480 μg/d。
　　一般认为硒在体内未达到饱和以前很少排出，饱和以后则大量排出。当体内硒达到饱和点后，随着吸收量的增加，排出量也相应增加，体内总的积蓄量不再增加。因此，一般不会发生中毒。但目前由于硒对防治疾病有诸多好处，因而临床上重视了补硒的问题，所以硒中毒也有报道。硒中毒机制是对多种酶和含硫氨基酸有抑制作用，硒能代替含硫化合物中的硫原子，并抑制体内的氧化过程。
　　由于硒对人体营养的重要性，以及无硒的营养制剂易造成病人的硒缺乏，因此，为了满足肠外和肠内营养支持对硒的需要，开发含硒的微量元素制剂是必需的。目前，国内外都有含硒的肠内和肠外营养制剂。国内华瑞制药有限公司的肠外营养制剂Addamel含硒0.4 μmol/支，并含铬、铜、铁、锰、钼、锌、氟、碘等其他七种微量元素，可根据病人的需要予以不同的剂量，已被临床证明疗效良好。另外，Nutricia公司的肠内营养制剂百普素(pepti-2 000 Variant)，其硒以及其他微量元素的含量均达到医学推荐的用量，均为肠外和肠内营养支持较理想的制剂。
　　总之，长期接受肠外和肠内营养的病人，硒应作为常规补给，尤其是对那些硒的平衡代谢已受到明显损害的病人，应增加硒的补充量。但在当前对不同病人，补充硒的最佳剂量和形式尚有待进一步明确，在开发含硒制剂时，还应注意到不同类型病人对硒的不同需要，以及硒和其他营养素共存时的稳定性。

　　作者简介：秦环龙(1965-)，男，江苏省人，副主任医师，医学博士，从事普通外科专业。